Privatabrechnung                                    Interpretationshilfen für Patienten
                                                                                 Gebühren nach der GOÄ
34  
Die Ziffer 34 wird in letzter Zeit häufig von  Versicherungen und  Beihilfestellen
gestrichen,da aus den Diagnosen angeblich keine lebensbedrohliche Erkrankung
ersichtlich sei. Nach dem offiziellem Kommentar zur GOÄ ( Brück et al. (2003)
heißt es z.B.  für den häufigen Fall einer OP-Planung:
„...schließt die Leistung nach Nr.34 die Planung eines operativen Eingriffs sowie
die Abwägung seiner Konsequenzen fakultativ ein. Die Nr. 34 ist  daher auch be-
rechnungsfähig  für das ausführliche Aufklärungsgespräch vor größeren operati -
ven Eingriffen“.
Die Ärztekammer Nordrhein  zählt  zu  den potentiell  lebensverändernden
Erkrankungen ebenfalls Sterilität und Depression.  

                                                                                             Kommentar zur Abrechnung bei Psoriasis

     Wenn der Kostenträger Ihnen die Erstattung für die Ziffer 34 verwehrt, halte
     ich dies  aufgrund meiner Diagnose(n)stellung für nicht rechtskonform.

     Dies im Besonderen, wenn der Kostenträger keinerlei Prüfung initiiert, also 
     seinerseits  nicht  den  Arzt befragt, sondern dem Patienten nur mitteilt, die
     Diagnosen seien nicht "ausreichend" oder  man erkenne  die Voraussetzung
     einer Lebensveränderung  nicht.  Mag sein - dann  hat die Krankenkasse zu
     fragen und nicht den Aufwand auf den Versicherten abzuwälzen.
      Begründungen können dem u.a. Text entnommen werden.In manchen Fällen
     geht es den Kostenträger nicht an, was zwischen dem Arzt und einem Patien-
     ten privat besprochen wird.
       Dabei weise ich ausdrücklich auf Folgendes hin:

     Gewöhnlich streicht der Kostenträger die Ziffer ganz aus der Rechnung, ohne
     einen Ersatz  anzurechnen, obwohl dem Sachbearbeiter völlig klar  sein muß,
     daß mindestens eine  Beratung - und  diese  mindestens 20 Minuten lang, er-
     folgt ist. Hier bewußt nicht dem Patienten die Z.1 anzurechnen, und zwar mit
     dem Höchstsatz, grenzt m.E. an Betrug.  

     Zudem wird behauptet, die Beratung sei mit Ziffer 1 oder 3 abzurechnen.
     Auch dies ist wahrheitswidrig, denn es war keine "Beratung" erfolgt sondern
     eine "Erörterung" - der Unterschied  ist  dem Versicherer oft  nicht klar oder 
     dies  wird vorsätzlich wider besseren Wissens behauptet.     

     Hier  wird oft vorsätzlich ein Vertrauensschaden generiert, um Kosten einzu-
     sparen. Bestehen Sie daher auf Erstattung der Kosten für die Ziffer 34 GOÄ.
           

Bescheinigung  zur  Abrechnung  der  GO-Nr.  34
Die  Voraussetzungen zur korrekten Abrechnung der  Nr. 34 enthalten über den
Leistungstext der GOÄ hinaus Kriterien des Einzelfalles und  der Einzelfallent -
scheidung  bei Krankheiten, deren alleinige Diagnose im Klartext dem  Kosten -
träger die Entscheidung über die Erstattung durchaus erschweren oder unmöglich
machen kann.  Dieser hat  i.d.R. keinen  Einblick  in die  ganz persönlichen Ver-
hältnisse, die reflektierte Erfahrungen, aber auch  ganz  persönliche Ängste oder
familiäre bzw. berufliche Konfliktkonstellationen umfassen können.
Die Begriffe Lebensbedrohung und Lebensveränderung müssen zweifellos auch
die subjektive Einstellung und den Erfahrungshorizont des Patienten reflektieren.
So kann  eine  chronische Onychomycose, die Feststellung einer Psoriasis - und
selbst bspw. die Akne einer jungen  Patientin  durchaus  lebensverändernd sein -
Suizide demonstrieren dies eindeutig.
Es  ist  im Regelfall  dem Arzt nicht  möglich, bei  jeder Einzelabrechnung  eine
Begutachtung   darüber  abzugeben,  ob  der  Ansatz der  Leistung gerechtfertigt
ist- dies widerspräche auch  offensichtlich den Zielen des Verordnungsgebers.
Zudem ist dem  Arzt ein Ermessen eingeräumt, das per se nicht hinterfragbar ist.
Daher ist die Berechnung der Ziffer 34 bereits im Vorfeld durch die Regelung in
der GOÄ eingeschränkt worden auf einen maximal zweimaligen Ansatz inner -
halb von 6 Monaten.
Gutachtliche Stellungnahmen  mit einem Aufwand, der im Kostenvergleich mehr
als die Hälfte  der zu  begründenden Leistung ausmacht, sind  unvernünftig, und
solche Anforderungen legen den Verdacht nahe, daß der Kostenträger es  genau
darauf  absieht,  um nicht zahlen zu müssen-indem er nämlich die Erstattung für
den Versicherten an unzumutbare Bedingungen knüpft.
Im vorliegenden Fall  ist  die  Berechnung unbedingt  gerechtfertigt. Der Patient
selbst ist  gleichsam Kontrollinstanz, da er den  zeitlichen  Rahmen der Leistung
und den an  seinen  persönlichen  Verhältnissen   gemessenen  Inhalt  selbst be -
urteilen  kann, ohne daß der  Arzt  etwa bei  intimen Einzelheiten  hierüber dem
Kostenträger  Rechenschaft abzulegen hätte. 
Bei Widerspruch des Patienten, nicht des Kostenträgers, wäre der Arzt gehalten,
eine andere Gebührenposition zu wählen oder analog abzurechnen, wenn es sei -
nem Ermessen nach gerechtfertigt wäre.  Hierbei gerät dann der Patient oftmals
"vom Regen in die Traufe",weil ihm Analogpositionen erst recht gestrichen wer-
den.Ich informiere Patienten dahingehend, daß es in jedem Fall inakzeptabel ist,
wenn der Kostenträger  allein  mit  Hinweis auf "unzureichende" Diagnosen eine
Erstattung ablehnt.